Stimolazione Ormonale

La stimolazione Ormonale

Nei normali cicli ovulatori l’ormone GnRH è rilasciato dall’ipotalamo in maniera pulsatile.
Il GnRH stimola la secrezione di FSH (follicule stimulating hormone) e di LH (luteinizing hormone) dall’adenoipofisi. Il rilascio di LH ha un picco a metà ciclo e questo determina la maturazione dell’ovocita e l’ovulazione.
Al fine di evitare un picco prematuro di LH e di consentire il recupero di un numero multiplo di ovociti maturi vengono usati analoghi agonisti (GnRHa) o antagonisti del GnRH
(GnRHant).
FSH ed LH controllano in modo diretto il ciclo dell’ovaio e regolano la produzione da parte dei follicoli e del corpo di luteo di estrogeni e progesterone.

Ciclo Ovarico

A loro volta, questi ormoni controllano il ciclo dell’endometrio uterino.

Ovulazione e follicologenesi

Ovulazione e follicologenesi: in un ciclo naturale, inizialmente da 5 a 12 follicoli primordiali rispondono all’innalzamento dei livelli di FSH e LH, ma solo uno arriva a completa maturazione.
In risposta al picco di LH, questo ovocita riprende la meiosi e avviene così l’ovulazione. La meiosi però sarà completata solo dopo che lo spermatozoo sarà entratone il citoplasma dell’ovocita stesso.

Protocollo lungo medio-luteale con GnRH-agonista (GnRHa)

GnRHa viene somministrato nella fase medio-luteale del ciclo precedente al ciclo di stimolazione, esattamente al 21° giorno, dopo avere valutato ecograficamente le ovaie per escludere la presenza di un corpo luteo cistico.
Alla mestruazione successiva, si verifica che l’azzeramento ipofisario sia avvenuto dosando i livelli ematici di 17 beta estradiolo (E2): in presenza di livelli <30pg/mL e in assenza di cisti follicolari, si inizia la stimolazione con gonadotropine.
Il dosaggio di partenza nella iperstimolazione viene stabilito in base alla storia clinica della paziente o in base alla precedente risposta ovarica ad un trattamento con gonadotropine ed in base alla conta dei follicoli antrali ed ai valori dell’ormone AMH (antimulleriano).
Quando almeno tre  follicoli  raggiungono un  diametro ≥ 18 mm, si induce la maturazione finale degli ovociti mediante somministrazione di gonadotropine corioniche umane (hCG).
L’hCG viene impiegata nella PMA per simulare il picco dell’LH, provocare la maturazione finale degli ovociti e scatenare l’ovulazione.
Tale meccanismo è indotto attraverso la luteinizzazione delle cellule della granulosa, la secrezione di progesterone, la ripresa della meiosi con conseguente maturazione ovocitaria e successiva esplosione del follicolo dopo 36-40 ore dall’assunzione. I
l prelievo degli ovociti pertanto è eseguito 36 ore circa dopo la somministrazione della hCG.
Nota: gli analoghi del GnRH sono disponibili in varie formulazioni:

• depot (3.75 mg): una sola somministrazione copre dal rischio di picco prematuro di LH per un periodo di circa 30gg
• daily (0.1mg): una fiala va somministrata quotidianamente dal 21 girono del ciclo precedente fino al giorno dell’hCG
• spray nasale: somministrazione quotidiana.

GnRH

Protocollo Ultra-short

Il protocollo prevede terapia con estroprogestinici orali GnRHa in formulazione daily (0,1 mg) per 3 giorni.
A partire dal 4° giorno si somministra l’rFSH a dosaggi stabiliti in base alla storia clinica della paziente o in base alla precedente risposta ovarica a un trattamento con gonadotropine.
Si esegue un monitoraggio ecografico attraverso ecografie transvaginali seriate a giorni alterni per valutare la crescita follicolare e lo spessore endometriale.
Il GnRH antagonista viene somministrato in presenza di un follicolo di diametro di 14 mm. L’hCG (250 mcg o 10000UI) viene somministrato in presenza di uno o più follicoli del diametro superiore o uguale a 18 mm e il prelievo ovocitario viene eseguito 32-36 ore dopo la somministrazione della gonadotropina corionica.

Protocollo Ultra Short

Preparazione per pazienti oncologiche

In queste pazienti sono possibili due tipi di trattamento :
A) somministrazione di gonadotropine + antagonista secondo il protocollo fisso o flessibile
B) nelle pazienti affette da carcinoma mammario, protocollo con Letrozole: somministrazione di letrozole 5 mg/die a partire dal 2° giorno del ciclo mestruale e successiva somministrazione di rFSH a partire dal 4° giorno del ciclo e di GnRH antagonista in presenza di un follicolo di diametro di 14 mm. Il trattamento ha una durata di circa 10-12 giorni.
L’indicazione al protocollo di iper-stimolazione ovarica per le pazienti oncologiche viene concordato con l’oncologo di riferimento. In particolare viene valutato il rischio di iper-estrogenismo indotto dalla stimolazione per le pazienti affette da tumori estrogeno-sensibili.

Monitoraggio dell’ ovulazione

Le procedure di monitoraggio sono eseguite agiorni alterni mediante ecografie  trans-vaginali che siano mirate a valutare il numero, le dimensioni dei follicoli per ovaio e lo spessore endometriale.

Monitoraggio dell’ovulazione

Il monitoraggio ecografico della crescita follicolare deve essere associato alla valutazione della concentrazione plasmatica di estradiolo e si correla tale valore alla dimensione e al numero dei follicoli.
Si ritiene che al momento della maturazione follicolare il rapporto E2/follicolo sia pari a circa 200-250 pg/ml/follicolo.
Si conviene che un follicolo maturo abbia un diametro ≥ 18 mm e che lo spessore dell’endometrio debba essere compreso tra 7 e 14 mm, misurando le due linee dell’endometrio in una scansione sagittale dell’utero.

Preparazione endometriale per trasferimento embrioni/blastocisti congelati

Il trasferimento di embrioni/blastocisti congelati può essere eseguito su ciclo mestruale spontaneo della paziente con valutazione ecografica seriata per la valutazione dello spessore endometriale e del diametro follicolare.
Quando ecograficamente si rileva la presenza di un follicolo di diametro superiore o uguale a 18 mm, si somministra per 5 giorni una fiala i.m. di progesterone e al 6° giorno si procede al transfer.
Il trasferimento può essere eseguito anche utilizzando GnRHa in formulazione daily (0.1 mg) a partire dal 21° giorno del ciclo precedente, e successivamente alla mestruazione si esegue una ecografia transvaginale per la valutazione dello spessore endometriale e si aggiunge terapia estrogenica nella formulazione orale o come cerotto transdermico al dosaggio di 2 mg/die.
Si eseguono valutazioni ecografiche seriate fino al raggiungimento di uno spessore endometriale adeguato e si somministra progesterone 1 fiala i.m./ die per 5 giorni fino all’embryo-transfer.
La scelta tra i due protocolli viene condizionata dall’età della paziente e dall’assetto ormonale oltre che dalla risposta endometriale.

Fase di Scongelamento Blastocisti

Supporto luteale

L’aggiunta di progesterone nella fase luteale aumenta le percentuali di impianto embrionario nelle tecniche di fertilizzazione in vitro. I due principali metodi di supplementazione sono la somministrazione intramuscolo di 25 – 50 mg al giorno di progesterone oppure di 400-1200 mg al giorno di progesterone per via vaginale.